Ολοκλήρωση Πλαισίου λειτουργίας ΕΟΠΥΥ

ΕΘΝΙΚΗ ΣΥΝΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΕΜΠΟΡΙΟΥ

ΜΗΤΡΟΠΟΛΕΩΣ 42 – 10563 ΑΘΗΝΑ

Αθήνα, 26 Απριλίου 2012                                             

Αρ. πρωτ : Φ2 Α 564

Προς

Ομοσπονδίες- μέλη ΕΣΕΕ

Έδρες τους

ΘΕΜΑ: ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΠΛΑΙΣΙΟΥ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΟΠΥΥ)

Κύριοι,

Με τα άρθρα 42 έως 47 του τελευταία νόμου που ψήφισε αυτή η Βουλή (ν. 4075/2012) ολοκληρώθηκε το πλαίσιο οργάνωσης και υπηρεσιών του «Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ)», που άρχισε να λειτουργεί εντός του τρέχοντος έτους.  Ο ενιαίος –πλέον- φορέας παροχής υπηρεσιών υγείας, που καλύπτει τόσο την πρωτοβάθμια όσο και την δευτεροβάθμια περίθαλψη εξακολουθεί να βρίσκεται σε μεταβατική λειτουργία, μέχρι την ολοκλήρωση των υποδομών των περιφερειακών του υπηρεσιών, ωστόσο το οργανωτικό του πλαίσιο έχει πια ολοκληρωθεί 

Ο νέος οργανισμός λειτουργεί βάσει του ενιαίου κανονισμού παροχών υγείας του ΕΟΠΥΥ.  Με τον κανονισμό αυτό, αφενός καθορίζονται οι παροχές υγείας ως προς το είδος, την έκταση, το ύψος, τον τρόπο και την διαδικασία χορήγησής τους, αφετέρου προσδιορίζονται οι δικαιούχοι των παροχών αυτών καθώς και ο τρόπος αποζημίωσης της σχετικής δαπάνης.

Υπηρεσίες

Στον νέο ασφαλιστικό οργανισμό εξυπηρετούνται όλοι οι ασφαλισμένοι ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ ΤΥΔΚΥ και ΟΓΑ, σε ισότιμη βάση.

Οι υπηρεσίες παρέχονται δωρεάν στις δομές του ΙΚΑ, στα Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ, στα Αγροτικά Ιατρεία, στα συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα και ιατρούς.  Ειδικότερα σε ότι αφορά τους συμβεβλημένους ιατρούς, ο ΕΟΠΥΥ έχει επεξεργαστεί ενιαία σύμβαση με όλους τους ιατρούς που επιθυμούν να συμβληθούν με τον Οργανισμό.  Οι ιατροί έχουν υποβάλλει τα δικαιολογητικά τους και αναμένουν την απόφαση της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ.  Μέχρι τότε και με μοναδική εξαίρεση τον Οίκο του Ναύτου, θεωρείται ότι ισχύουν οι προηγούμενες συμβάσεις των ήδη συμβεβλημένων με τα εντασσόμενα ταμεία ιατρών.

Στον ΕΟΠΥΥ μεταφέρονται οι παρακάτω Περιφερειακές Υπηρεσίες Υγείας των εντασσόμενων φορέων, ως εξής:

1) Από το ΙΚΑ−ΕΤΑΜ:

·        Οι Νομαρχιακές Μονάδες Υγείας

·        Οι Τοπικές Μονάδες Υγείας

·        Το πολυϊατρείο τ. ΤΑΞΥ Αττικής

·        Τα Τοπικά Ιατρεία

·        Τα Διαγνωστικά Κέντρα και Ιατρικής της Εργασίας

·        Τα Κέντρα Παιδοψυχικής Υγιεινής

·        Τα Κέντρα Προληπτικής Ιατρικής

·        Τα Ειδικά Διαγνωστικά − Θεραπευτικά Κέντρα

·        Οι Σταθμοί Άμεσης Βοήθειας (ΣΑΒ)

·        Οι Υγειονομικές Υπηρεσίες που δεν αποτελούν οργανικές μονάδες και λειτουργούν μέχρι σήμερα ενταγμένες στις υπηρεσίες ασφάλισης του Ιδρύματος.

·        Τα Τμήματα Φαρμακευτικού των Περιφερειακών και Τοπικών Υποκαταστημάτων του Ιδρύματος.

2) Από τον Οργανισμό Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (ΟΠΑΔ):

·        Όλες οι Υπηρεσίες Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (Υ.Π.Α.Δ.)

3) Από τον ΟΓΑ:

·        Τα Τμήματα Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης των Περιφερειακών Υποκαταστημάτων του Οργανισμού.

4) Από τον ΟΑΕΕ:

·        Τα Τμήματα Περίθαλψης και Υγειονομικού των Περιφερειακών του Διευθύνσεων.

Με το ν. 4075/2012, εντάσσονται στον ΕΟΠΥΥ και οι ανάλογες υπηρεσίες του Οίκου Ναύτου (από 1-4-2012), του Ταμείου Ασφάλισης Υπαλλήλων Τραπεζών και Επιχειρήσεων Κοινής Ωφελείας (ΤΑΥΤΕΚΩ από 1-5-2012), του Κλάδου Ασφάλισης Προσωπικού ΔΕΗ (από 1-5-2012) και του ενιαίου Ταμείου Ανεξάρτητα Απασχολουμένων (ΕΤΑΑ από 1-6-2012).

Συμβεβλημένοι Ιατροί

Η ιατρική περίθαλψη παρέχεται δωρεάν προς όλους τους ασφαλισμένους – συνταξιούχους από τους ιατρούς του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και τους συμβεβλημένους ιατρούς.  Ειδικά για τους συμβεβλημένους ιατρούς, ισχύει πλαφόν επισκέψεων.  Στην περίπτωση πάντως που οι ασφαλισμένοι επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν οπωσδήποτε τις υπηρεσίες συγκεκριμένου ιατρού, που έχει συμπληρώσει το πλαφόν, θα ενημερώνονται εκ των προτέρων εάν θα υπάρχει οικονομική επιβάρυνση και πόση θα είναι αυτή. Σημειώνεται ότι οι συμβεβλημένοι γιατροί του ΕΟΠΥΥ δεν δικαιούνται καμία επιπλέον αμοιβή από τους ασφαλισμένους, για τους πρώτους 50 ασθενείς που εξετάζουν κάθε εβδομάδα και για τους πρώτους 200 του μήνα. Ιατρικές επισκέψεις σε μη συμβεβλημένους ιατρούς, δεν αποζημιώνονται.

Κατάλογοι των συμβεβλημένων ιατρών βρίσκονται αναρτημένοι στις ιστοσελίδες  και στους πίνακες ανακοινώσεων των φορέων ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ ΤΥΔΚΥ και ΟΓΑ και στις παρακάτω ιστοσελίδες: ΕΟΠΥΥ (www.eopyy.gov.gr), (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (www.ika.gr), ΟΑΕΕ (www.oaee.gr), ΟΠΑΔ (www.opad.gr),  ΟΓΑ (www.oga.gr) και Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση (www.e-syntagografisi.gr). Σχετική ενημέρωση θα παρέχεται σε όλα τα ΚΕΠ και τηλεφωνικά στη γραμμή 184.  Οι διευθύνσεις των πολυϊατρείων-ιατρείων του ΕΟΠΥΥ μπορεί να βρεθεί από την ιστοσελίδα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ: http://www.ika.gr/gr/infopages/contact/addresses/my.cfm

Σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό, ο αριθμός των ιατρών του οργανισμού καθορίζεται, ανά ειδικότητα, ως εξής:

α) 4.000 παθολόγοι – γενικοί ιατροί

β) 1.000 παιδίατροι

γ) 9.000 γαστρεντερολόγοι, δερματολόγοι, καρδιολόγοι, γυναικολόγοι, νευρολόγοι, ορθοπεδικοί, ουρολόγοι, οφθαλμίατροι, πνευμονολόγοι, ενδοκρινολόγοι, ωτορινολαρυγγολόγοι και

δ) 1.000 αγγειοχειρουργοί, αιματολόγοι, αλλεργιολόγοι, νευροχειρουργοί, ογκολόγοι, παιδοψυχίατροι, νεφρολόγοι, πλαστικοί χειρουργοί, ρευματολόγοι, γενικοί χειρουργοί, χειρουργοί θώρακος, ψυχίατροι, χειρουργοί παίδων, φυσίατροι.

Για να κλείσουν ραντεβού οι ασφαλισμένοι για εξετάσεις σε Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ καλούν στο 184 ενώ για ραντεβού σε σχηματισμούς του ΕΣΥ καλούν στο 1535. Για ραντεβού με τα συμβεβλημένα διαγνωστικά εργαστήρια και τους συμβεβλημένους ιατρούς, επικοινωνούν απ’ ευθείας με τα εργαστήρια ή τους συμβεβλημένους ιατρούς αντίστοιχα.

Πάροχοι Υπηρεσιών Υγείας

Δεν υπάρχει καμία αλλαγή όσον αφορά στους παρόχους υγείας (νοσοκομεία, διαγνωστικά κέντρα, κλινικές κ.λπ.) που έχουν ενεργή σύμβαση με οποιονδήποτε από τους επιμέρους φορείς ασφάλισης.

Συγκεκριμένα, για τα ιδιωτικά Διαγνωστικά Κέντρα και Εργαστήρια που είχαν σύμβαση με οποιονδήποτε από τους ενταχθέντες στον ΕΟΠΥΥ φορείς, η σύμβαση αυτή εξακολουθεί να ισχύει έναντι του ΕΟΠΥΥ μέχρι να ολοκληρωθεί η διαδικασία σύναψης των νέων συμβάσεων. Σημειώνεται ότι σε όσα από τα παραπάνω εργαστήρια είχε καθορισθεί πλαφόν εξετάσεων αυτό δεν ισχύει από 1-1-2012.

Σχετικά με την πραγματοποίηση παρακλινικών εξετάσεων και ειδικότερα μικροβιολογικών, ακτινογραφιών, υπερηχογραφημάτων, λοιπών εξετάσεων και εξετάσεων υψηλού κόστους, η συμμετοχή των ασφαλισμένων καθορίζεται σε ποσοστό 15%, εκτός και αν αυτές πραγματοποιηθούν εντός των μονάδων του οργανισμού ή των σχηματισμών του ΕΣΥ, οπότε η συμμετοχή είναι μηδενική. Εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε μη συμβεβλημένα εργαστήρια, δεν αποζημιώνονται.

Αναφορικά με τη νοσοκομειακή περίθαλψη, αυτή παρέχεται σε:

α) νοσηλευτικά ιδρύματα του ΕΣΥ

β) πανεπιστημιακά νοσοκομεία

γ) ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα μη κερδοσκοπικού σκοπού

δ) συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές

ε) στρατιωτικά νοσοκομεία

στ) κέντρα αποκατάστασης – αποθεραπείας κλειστής νοσηλείας

ζ) κλινικές και ιδρύματα χρονίων παθήσεων

η) μονάδες χρόνιας αιμοκάθαρσης

θ) μονάδες ψυχικής υγείας

Φαρμακευτική περίθαλψη και άλλες παροχές

Η συνταγή των φαρμάκων εκτελείται εντός πέντε εργάσιμων ημερών, από τα συμβεβλημένα με τον οργανισμό φαρμακεία, από τα φαρμακεία του οργανισμού ή των κρατικών νοσοκομείων. Η χορήγηση φαρμάκων από τα φαρμακεία του οργανισμού γίνεται χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου και χωρίς να απαιτείται θεώρηση.

Για τη χορήγηση φαρμάκων που είτε δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, είτε χαρακτηρίζονται ως υψηλού κόστους, γνωματεύουν ειδικές επιτροπές του οργανισμού και παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του οργανισμού ή τα κρατικά νοσοκομεία.

Αναφορικά με το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό, οι ασφαλισμένοι το προμηθεύονται από τις αποθήκες, τα φαρμακεία και τα ιατρεία του οργανισμού. Σε περίπτωση προμήθειας του υλικού από το ελεύθερο εμπόριο, το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων καθορίζεται σε ποσοστό 25%.

Προβλέπονται εξαιρέσεις για συγκεκριμένες κατηγορίες χρόνια πασχόντων.

Στο πλαίσιο της προληπτικής ιατρικής, παρέχονται υποχρεωτικά και χωρίς τη συμμετοχή των ασφαλισμένων εμβολιασμοί παιδιών και ενηλίκων, εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες κ.λπ.

Προσοχή:  Κάθε δικαίωμα για τη λήψη παροχών σε χρήμα (νοσήλια, παρακλινικές εξετάσεις, ειδικές θεραπείες, φάρμακα και θεραπευτικά μέσα, βοήθημα τοκετού, έξοδα μετακίνησης νεφροπαθών κ.λπ) παραγράφεται εφόσον δεν εισπραχθούν μέσα σε ένα χρόνο από την ημέρα που οι παροχές σε χρήμα έγιναν απαιτητές.

Για την υποβολή αιτημάτων τους, οι ασφαλισμένοι - συνταξιούχοι θα συνεχίσουν να απευθύνονται στις υπηρεσίες των επιμέρους φορέων ασφάλισής τους.

Για επιπλέον πληροφορίες για τον ΕΟΠΥΥ ή για τη διατύπωση παραπόνων ή καταγγελιών για παρόχους υγείας του Οργανισμού, οι ασφαλισμένοι μπορούν να απευθύνονται στην Κεντρική Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ, Κηφισίας 39, ΤΚ 151-23, Μαρούσι, fax: 210 6871789.

Παρακαλούμε για τη γνωστοποίηση της παρούσας στους Εμπορικούς Συλλόγους μέλη σας.

Με συναδελφικούς χαιρετισμούς,

Ο Πρόεδρος             Βασίλης Κορκίδης

Ο Γενικός Γραμματέας Γιώργος Καρανίκας